Characteristics of tuberculosis infection epidemic nidi

Full Text

Актуальность

Несмотря на то, что заболеваемость туберкулезом ежегодно снижается, по оценкам экспертов ВОЗ эта проблема не утратила своей актуальности для здравоохранения и общества в целом [1]. В 2023 году доля детского туберкулеза в мире составила 12%. Ежегодно в Республике Беларусь заболевают туберкулезом около 1,3 тыс. человек. Наиболее высокая заболеваемость отмечается в Гомельской области (18,8 на 100 тыс.). Последний пиковый уровень заболеваемости в Республике Беларусь приходился на 2005 г. (54,9 на 100 тыс.), после чего наблюдается ежегодное снижение показателя. В 2022 г. заболеваемость всеми формами туберкулеза снизилась до 14,7 на 100 тыс. населения, детей – 0,86 на 100 тыс. детского населения, что составило 1,2% от всех заболевших.

Заболеваемость детей туберкулезом считается важным прогностическим эпидемиологическим показателем, отражающим общую эпидемическую ситуацию по туберкулезу в регионе. Это связано с тем, что туберкулез у детей возникает чаще всего непосредственно после контакта с источником инфекции [2]. Наиболее подвержены инфицированию и заболеванию дети младшего возраста, проживающие в семейных очагах туберкулезной инфекции. В Республике Беларусь показатель заболеваемости детей, проживающих в условиях контакта с бактериовыделителем составил 322,4 на 100 тыс. человек [3].

Дети подвержены большему риску перехода латентной туберкулезной инфекции в активную форму заболевания, вследствие чего являются целевой группой для проведения профилактического лечения. В условиях напряженной эпидемической ситуации по туберкулезу среди взрослого населения, целесообразно, в первую очередь акцентировать усилия по предупреждению инфицирования и заболевания туберкулезом детей из очагов туберкулезной инфекции.

Цель. Оценить эпидемическую опасность очагов туберкулезной инфекции в развитии туберкулеза у детей.

Материалы и методы.  

Проведен анализ медицинской документации детей, состоявших на учете в IV группе диспансерного наблюдения (IV ГДН) по поводу контакта с туберкулезным пациентом в филиале №1 учреждения «Гомельская областная туберкулезная клиническая больница» в течение 2015-2023 гг. Всего в исследование включено 437 детей в возрасте 0-17 лет из очагов туберкулезной инфекции. Проанализированы 276 очагов, в которых зарегистрированы 453 взрослых пациентов.

Результаты и обсуждение.

По степени эпидемиологической опасности очаги туберкулезной инфекции делятся на 4 группы. Критериями для определения степени эпидемиологической опасности очага являются наличие и массивность бактериовыделения у индексного пациента, лекарственная устойчивость обнаруженной микобактерии туберкулеза (МБТ), ВИЧ-инфекция у пациента с туберкулезом, проживание в очаге детей и/или беременных женщин, социально-бытовые условия, соблюдение санитарно-эпидемиологического режима [4]. Наибольшую опасность для инфицирования и заболевания туберкулезом детей имеют очаги, в которых есть пациенты с массивным бактериовыделением, особенно родители. При наблюдении детей в тубдиспансере IV группа делится на подгруппы: IVА – лица, находящиеся в контакте с пациентами с туберкулезом-бактериовыделителями, IVБ предназначена для диспансерного наблюдения детей, контактирующих с пациентами с активным туберкулезом без бактериовыделения [5].

Возрастно-половое распределение детей, контактирующих с больными туберкулезом пациентами, представлено в таблице 1.

Таблица 1 – Возрастно-половое распределение детей из очагов туберкулезной инфекции

Возраст, лет	IVА ГДН				IVБ ГДН				Всего IV ГДН
	м абс	ж абс	Всего		м абс	ж абс	Всего		м+ж абс.	% (ДИ)
			абс	% (ДИ)			абс	% (ДИ)
0-5	69	55	124	30,1% (26,0-35,1%)	10	11	21	75,9% (56,5-89,7%)	145	33,2%  (28,8-37,8)
6-14	92	108	200	49% (44,1-54,0 %)	2	5	7	24,1% (10,3-43,5%)	207	47,4% (42,6-52,2%)
15-17	44	40	84	20,6% (16,8-24,8%)	-	1	1	3,4% (0,1-17,8%)	85	19,5%  (15,8-23,5)
Всего	205	203	408	93,4% (90,6-95,4%)	12	17	29	6,6% (4,5-9,4%)	437	100%

Как следует из таблицы 1, в IV ГДН мальчиков и девочек почти одинаковое количество, различий по полу нет. Вероятность развития туберкулеза у детей больше связана с возрастом, чем с половой принадлежностью, в отличие от взрослых.

По данным литературы больше подвержены риску заболевания дети в возрасте до 5 лет, особенно при контакте с больными родителями. Среди обследованных дети в возрасте до 5 лет составили 33,2% (ДИ 28,8-37,8%). Вторая возрастная категория, когда резко увеличивается заболеваемость туберкулезом – это подростки 15-17 лет. У нас таких пациентов было 19,5% (ДИ 15,8-23,5%). Самыми подверженными оказались дети школьного возраста от 6 до 14 лет и составили 47,4% (ДИ 42,6-52,2%). Если у детей до 5 лет ещё имеется поствакцинальный (БЦЖ) иммунитет, то, у детей младшего школьного возраста, как правило, иммунитет угасает. Для этой группы детей контакт с больным туберкулезом становится особенно опасным.

За исследуемый период на диспансерный учет были взяты 437 детей из 276 очагов туберкулезной инфекции. Т.о. в среднем в очаге проживало более 1 ребенка. Кроме того, в одном очаге могли находиться несколько индексных пациентов.

На вероятность развития туберкулеза у детей влияет длительность и близость контакта с больным. Характеристика пациентов (всего 453 человека), формирующих очаги, представлена в таблице 2.

Таблица 2 – Характеристика пациентов, формирующих очаги туберкулезной инфекции

Возраст, лет	Мать n=109		Отец n=180		Брат, сестра n=29		Дедушка, бабушка, n=61		Дядя, тетя, n=74
	абс	% (ДИ)	абс	% (ДИ)	абс	% (ДИ)	абс	% (ДИ)	абс	% (ДИ)
0-5	36	33,0% (24,3-42,7)	45	25% (18,9-32,0)	14	48,3% (29,4-67,0)	22	36,1% (24,2-49,4)	19	25,7% (16,2-37,2)
6-14	59	54,1% (44,3-63,7)	88	48,9% (41,4-56,4)	6	20,7% (8,0-39,7)	29	47,5% (34,6-60,7)	51	68,9 % (57,1-79,2)
15-17	14	12,8% (7,2-20,6)	47	26,1% (19,9-33,2)	9	31,0% (15,3-50,8)	10	16,4% (8,2-28,1)	4	5,4% (1,5-13,3)
Всего	109	24% (20,2-28,3)	180	39,7% (35,2-44,4)	29	6,4 % (4,3-9,1)	61	13,5% (10,5-17,0)	74	16,3% (13,1-20,1)

В структуре пациентов, страдающих туберкулезом, соотношение мужчин и женщин примерно 2,5:1. Т.е. мужчины туберкулезом болеют чаще. Среди индексных пациентов отцы составили 39,7% (ДИ 35,2-44,4). На втором месте по частоте – мать (24% (ДИ 20,2-28,3)). Необходимо учитывать, что контакт с больной матерью особенно опасен для детей 0-5 лет. В этой возрастной группе таких случаев у нас было 33,0% (ДИ 24,3-42,7). Контакты с родителями были выявлены у 289 детей, что составило 63,8% (ДИ 59,2-68,2%). На третьем месте среди индексных пациентов – дяди и тети, имеющие частый контакт с детьми, что составило 16,3% (13,1-20,1%). Контакты с рядом проживающими дедушками и бабушками, старшими братьями и сёстрами, также представляют значительную опасность и составляют 13,5% (ДИ 10,5-17,0%) и 6,4% (ДИ 4,3-9,1%) соответственно. Таким образом, тесный семейный контакт является фактором повышенного риска в развитии туберкулёза у детей. При сравнении разных возрастных категорий детей, в данном случае самой многочисленной была группа школьников 6-14 лет.

Ежегодно заболеваемость туберкулезом снижается. Соответственно снижается количество очагов туберкулезной инфекции и пациентов, взятых на учет по IV ГДН. Если в 2016 году в 44 очагах проживали 74 ребенка, то в 2023 на учет взяты на учет 15 очагов и 20 детей.

Очаги туберкулезной инфекции представлены индексными пациентами с разной давностью выявления туберкулеза, а также лекарственной устойчивостью МБТ. В 2021 году в Республике Беларусь была изменена диспансерная группировка контингентов противотуберкулезных организаций здравоохранения, поэтому распределение индексных пациентов по группам диспансерного наблюдения оценили только за 2 года 2022 и 2023 (таблица 3). Всего за 2 года на учет взято 56 индексных пациентов и 118 контактных детей.

Таблица 3 – Распределение индексных пациентов по группам диспансерного наблюдения

ГДН	Дети 0-5 лет		Дети 6-14 лет		Дети 15-17 лет		Всего
	абс	% (ДИ)	абс	% (ДИ)	абс	% (ДИ)	абс	% (ДИ)
IA (новые случаи ЛЧ-ТБ) n=14	4	26,7% (7,8-55,1)	6	18,2% (7,0-35,5)	2	18,2% (2,3-51,8)	12	20,3% (11,0-32,8)
IБ (ЛЧ-ТБ ранее леченные) n=10	2	13,3% (1,7-40,5)	6	18,2% (7,0-35,5)	2	18,2% (2,3-51,8)	10	16,9% (8,4-29,0)
IIA (новые случаи РУ-ТБ) n=35	6	40% (16,3-67,7)	14	42,4% (25,5-60,8)	6	54,5% (23,4-83,3)	26	44,1% (31,2-57,6)
IIБ (рецидивы РУ-ТБ) n=11	1	6,7% (0,2-31,9)	7	21,2% (9,0-38,9)	1	9,1% (0,2-41,3)	9	15,3% (7,2-27,0)
Очаги смерти n=3	2	13,3% (1,7-40,5)	-	-	-	-	2	3,4% (0,4-11,7)
Всего	15	25,4% (15,0-38,4)	33	55,9% (42,4-68,8)	11	18,6% (9,7-30,9)	59	100

Наибольшее количество детей (44,1%(ДИ 31,2-57,6%)) контактировали с пациентами из IIА ГДН, которая включает в себя новые случаи рифампицин-устойчивого туберкулёза (РУ-ТБ), рецидивы после устойчивого ЛЧ-ТБ, другие формы лекарственно-устойчивого туберкулёза (ЛУ-ТБ) и пациентов с РУ-ТБ для возобновления лечения после неудачи в лечении и потери для последующего наблюдения. Т.е. в эпидемиологическом отношении – это самые опасные пациенты.

На втором месте – дети из контакта с пациентами IА ГДН (20,3% (ДИ 11,0-32,8%)). В данную группу входят новые случаи ТБ без бактериовыделения и с лекарственно- чувствительным туберкулезом (ЛЧ-ТБ), в том числе моно- и полирезистентные формы, кроме лекарственной устойчивости МБТ к рифампицину, рецидивы ТБ, пациенты с ЛЧ-ТБ для возобновления лечения (после неудачи в лечении, потери для последующего наблюдения).

Третье место (16,9% (ДИ 8,4-29,0 %)) составили дети, контактировавшие с индексными пациентами IБ ГДН. Это пациенты с ЛЧ-ТБ, в том числе моно- и полирезистентные формы, кроме лекарственной устойчивости МБТ к рифампицину, с рецидивом ЛЧ-ТБ, без бактериовыделения, после завершения (прекращения) лечения в IA ГДН.

IIБ группу составили пациенты с РУ-ТБ, рецидивами и другими случаями РУ-ТБ после завершения (прекращения) лечения во IIА ГДН.В нашем случае детских контактов с такими индексными пациентами было 15,3% (ДИ 7,2-27,0%).

Несколько детей проживали в очагах, где индексные пациенты умерли от туберкулеза (3,4% (ДИ 0,4-11,7%)). Все дети были в возрасте 0-5 лет.

Результаты данного распределения индексных пациентов по группам диспансерного наблюдения показывают, что рифампицин-устойчивый туберкулез (РУ ТБ) – туберкулез с множественной и широкой лекарственной устойчивостью (МЛУ и ШЛУ) возбудителя является глобальной проблемой в борьбе с туберкулёзом. Показатель успешного лечения пациентов с МЛУ-ТБ составляет 55%, что значительно ниже целевого ориентира в 75%, установленного в плане действий по борьбе с ТБ для Европейского региона [6]. Распространению МЛУ-ТБ способствует низкая эффективность лечения пациентов данной категории, которая зависит от качества диагностики, адекватности назначенного лечения, включения в схему терапии новых противотуберкулезных лекарственных средств.

Заключение.

1. Вероятность развития туберкулеза у детей больше связана с возрастом, чем с половой принадлежностью, в отличие от взрослых. Наиболее подверженными являются дети школьного возраста (от 6 до 14 лет).
2. Наибольшую опасность для инфицирования и заболевания представляют очаги, в которых есть пациенты с массивным бактериовыделением.
3. На вероятность развития туберкулеза у детей влияет длительность и близость контакта с больным, особенно если этими больными являются родители. Среди индексных пациентов большую часть составляют отцы, чем матери, т.к. мужчины туберкулёзом болеют чаще, но следует помнить, что контакт с больной матерью особенно опасен для детей 0-5 лет. Контакты с рядом проживающими дедушками и бабушками, старшими братьями и сёстрами, частые контакты с больными детей с дядей и тетей также играют большую роль в развитии детского туберкулёза.
4. Очаги туберкулезной инфекции представлены индексными пациентами с разной давностью выявления туберкулеза, а также лекарственной устойчивостью МБТ. Развившаяся множественная лекарственная устойчивость МБТ является глобальной проблемой в борьбе с туберкулёзом.

About the authors

Viktoriya Gushenia

Gomel state medical university,Belarus

Email: vgushchenya@mail.ru

Student

Belarus, 246050,Belarus,Gomel,st.Lange,5

Iryna Buinevich

Gomel state medical university,Belarus

Author for correspondence.
Email: bryllina@mail.ru

PhD, Associate Professor, Head of the Department of Phthisiopulmonology with the course of the Faculty of Professional Development and Retraining of the educational institution «Gomel State Medical University».

Belarus, 246050,Belarus,Gomel,st.Lange,5

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.