THE EFFECTIVENESS OF COLLAPSE THERAPY METHODS IN THE TREATMENT OF DESTRUCTIVE TUBERCULOSIS OF THE RESPIRATORY SYSTEM

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ

В настоящее время одной из важнейших медико-санитарных проблем является туберкулез, так как данное инфекционное заболевание продолжает оставаться одним из самых тяжелых и распространенных в мире.По последним данным ВОЗ за 2019 год на планете выявилось около 10 млн. случаев заболевания туберкулезом [1]. Неуклонное снижения числа заболевших в Российской Федерации (РФ) говорит о сформировавшейся положительной тенденции по данному вопросу, однако на фоне снижения общего количества больных, удельный вес числа людей с данной патологией среди взрослого населения городской и сельской местности на протяжении 11 лет остается практически неизменным [2]. Кроме того, следует отметить, что несмотря на применение новых режимов химиотерапии, в последние годы наблюдается снижение эффективности лечения больных данным заболеванием, этому способствует нарастание случаев возникновения лекарственной устойчивости (ЛУ), а также, часто встречающиеся формы туберкулеза легких, имеющие тенденцию к быстрому развитию деструктивного процесса и массивному бактериовыделению. [1]. Внедрение альтернативных методов терапии позволит повысить эффективность лечения вышеописанных форм туберкулеза легких, с этой целью применяют коллапсотерапию, а именно - искусственный пневмоторакс (ИП) и пневмоперитонеум (ПП) в комплексе с химиотерапией. 

ЦЕЛЬ 

Оценить эффективность комплексного лечения больных деструктивными формами туберкулеза легких как с лекарственной устойчивостью возбудителя, так и без нее с применением методов коллапсотерапии.  

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 

Были проанализированы актуальные исследования, зарубежная и российская литература за период 2010-2021гг. по представленной теме.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Коллапсотерапия является одним из методов лечения туберкулеза легких, осуществляемой за счет снижения тонуса тканей: эластический и гладкомышечной, уменьшения объема пораженного легкого, сближения стенок каверн. Механизм ее основан на ведении в плевральную или брюшную полости воздуха.  
Применяется коллапсотерапия при таких формах туберкулеза легких, как ограниченный и распространенный деструктивный туберкулез при множественной лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза (МБТ), при неэффективной проведенной химиотерапии (ХТ), при наличии тяжелой соматической патологии, в том числе сопутствующих хронических заболеваний, их обострений, когда проведение химиотерапии становится невозможным в полном объеме и нужном сроке, при дефиците АБП, при наличии в легком 2 полостей и более, при высокой чувствительности к химиопрепаратам. Так же данный вид лечения показан при кавернозной форме туберкулеза если полость достигает размеров 5 см при учете феномена "раздувания", или если фиброз не выраженный; беременным при желании сахранить ребенка, недисциплинированным больным, если известно, что ХТ не будет проведена в оптимальном объеме [3].  
Однакo, у коллапсотерапии есть и противопоказания. Ее нельзя проводить при наличии пневмокониоза, осложненного дыхательной недостаточностью 2-3 степени; при хронических заболеваниях; при патологии системы кровообращения и сердечно-сосудистой системы; при таких психических заболеваниях, как шизофрения, наркомания; при неврологических расстройствах; при амилоидозе или же при крайней степени истощения больного; при состояниях после операций. Так же сюда входит возраст старше 60 или младше 8 лет. 
Вышесказанные заболевания относятся к общим противопоказания. Существуют так же частные: казеозная пневмония (распространенная форма), фиброзно-кавернозный туберкулез, распространенный диссеминированный туберкулез (кроме хронического), туберкулема легких, цирротический туберкулез, лобиты обширных участков висцеральной плевры, экссудативный плеврит, адгезивный плеврит, каверны более 5 см, каверны в цирротических участках, их примыкание к плевре, наличие в них жидкости, сочетающееся блокированием каверн. Временными противопоказаниями являются каверны с неотторгнувшимся казеозом и наличие поражения дренажных бронхов. 
Ряд исследований определил, что метод коллапсотерапии на фоне рациональной химиотерапии повышает эффективность лечения. Одно из них - статья Г.К. Гусейнова, А.Р. Салмаханова, и соавт. “Коллапсотерапия в комплексном лечении деструктивного туберкулеза легких”. Целью, которой было повысить эффективность лечения больных деструктивным туберкулезом легких путем применения коллапсотерапии на фоне химиотерапии. В данном исследовании приняло 212 пациентов (65,6% мужчин и 34,4% женщин), в возрасте от 18 до 55 лет, из которых 42,8% имели ЛУ хотя бы к одному лекарственному средству. Было установлено, что у больных с впервые выявленным туберкулезом легких (54,6%) в результате сочетанного лечения с применением коллапсотерапии основные показатели эффективности лечения гораздо лучше, чем у больных контрольной группы, которым данный метод не применялась (Таблица 1). Однако у больных ранее неэффективно лечившихся (45,4%), как в основной, так и в контрольной группе эффективность терапии оказалась значительно ниже (Таблица 2). Основными причинами такого результата оказались массивные плевральные шварты и ригидность стенок каверн, которые образовались в период предыдущего неэфффективного лечения [4]. Следующее исследование, подтверждающее значимость коллапсотерпии было опубликовано Салмахановым А.Р. “Коллапсотерапия в комплексном лечении деструктивного туберкулеза легких”. Целью, которого было повысить эффективность лечения деструктивного туберкулеза легких путем рационального применения методов коллапсотерапии - ИП и ПП. В ходе которого были получены следующие выводы: применение ИП и ПП совместно с адекватной химиотерапией значительно улучшает эффективность лечения деструктивного туберкулеза легких, в результате этого у большей части больных наблюдалось абациллирование и закрытие полостей, независимо оттого впервые они выявлены или ранее им проводилось лечение; совместное применение ИП и ПП с химиотерапией у  впервые выявленных больных способствует формировании малых остаточных явлений, тогда как у повторно лечившихся больных данные изменения встречаются в 6,9% случаев; ИП является более результативным методом, чем ПП в предупреждении прогрессирования деструктивного процесса у больных с ЛУ (Таблица 3)[5].В следующей статье Шейфера Ю.А., Гельберга И.С. “Алгоритм комплексного лечения деструктивных форм туберкулеза в легких и его обоснование” разрабатывался алгоритм комплексного лечения с применением ИП, для этого были сформированы две группы по 42 человека (преобладали: мужчины 58,3%; повторно лечившиеся 57,2%) - в основной группе использовали комбинацию ХТ и ИП, а в контрольной - ХТ. Использование данного алгоритма позволило в основной группе достичь  прекращения бактериовыделения в гораздо ранние сроки (до 6 месяцев - 61,9%), повысить процент закрытия полостей (на 39,6%), достигнуть клинического излечения (на 28,3%), снизить рост ЛУ (на 14,3%) и смертности (на 11,9%) в сравнении с контрольной группой [6]. Кроме того, ИП и ПП используется в предоперационном периоде хирургического лечения, для значительного ускорения рассасывания очагов диссеминации, что позволяет в ранние сроки подготовить больных к резекционным операциям (возможность проведение операции в сроки от трех недель до четырех месяцев возникла после ИП; от двух недель до пяти месяцев после ПП и только от одного до двенадцати месяцев у пациентов без коллапсотерапии), что прослеживается в диссертации Бижанова А.Б. “Хирургическое лечение впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких” [7]. Одно из наиболее опасных состояний - сочетание деструктивных форм туберкулеза с беременностью, в силу высокого токсического влияния МБТ, их продуктов жизнедеятельности, а также противотуберкулезной химиотерапии, которая применяется как основной метод лечения. Тем не менее, в статье Макаровой А.А., Сенько А.М. “Благоприятный исход деструктивной формы туберкулеза на фоне беременности” демонстрируется клинический случай, когда беременность, сформировав подобие ПП, оказала положительное влияние на течение туберкулезного процесса посредством искусственной компрессии имеющихся полостей деструкции, что привело к их рубцеванию [8]. Наряду со взрослым населением у подростковой группы так же применяются методы коллапсотерапии, которые в ходе сравнительного анализа динамики клинико-рентгенологических изменений, позволяют достичь положительных результатов на более ранних этапах лечения. Введение газов в брюшную полость подростки переносят хорошо, осложнений нет, что делает возможным использование коллапсотерапии в комплексном лечении деструктивных форм туберкулеза легких у данной группы населения. Такие результаты подкрепляются статьей Шиловой Е.П. и Поддубной Л.В. “Эффективность применения пневмоперитонеума в лечении деструктивных форм туберкулеза легких у подростков”, в которой были изучены возможности применения и эффективности комплексного лечения совместно с коллапсотерапией [9]. Следует отметить, что анализируемый метод лечения широко используется при ЛУ формах туберкулеза легких, это подтверждается следующими статьями: Баркановой О.Н., Гагариной С.Г., Калужениной А.А.  “Применение коллапсотерапии в лечении деструктивного туберкулеза легких с лекарственной устойчивостью возбудителя” (исследовались пациенты в возрасте от 18 до 55 лет (69,0% мужчин), которые были разделены на 2 группы: основная - ХТ в комплексе с ИП и ПП; контрольная - ХТ, имеющие характеристики представленные в таблице 4) и М.А. Муталимова и соавт. "Эффективность лечения больных с деструктивным лекарственно-устойчивым туберкулезом легких на фоне совместного применения липосомотерапии и искусственного пневмоторакса" (исследовались пациенты в возрасте от 20 до 55 лет (69,1% мужчин)). Целями которых является изучение эффективности использования коллапсотерапевтических методов в лечении больных, выделяющих лекарственно-резистентных микобактерий туберкулеза, а также оценка эффективности лечения больных туберкулезом легких с применением искусственного пневмоторакса на фоне липосомохимиотерапии. Были сделаны следующие выводы: использование данного метода лечения в комплексе с химиотерапией позволяет достичь абациллирования мокроты и закрытия каверн (смотреть таблицы 5,6) [10, 11]. Вместе с тем, эффективность коллапсотерапии подтверждается лабораторными методами исследования, направленные на изучение особенностей кислородтранспортной функции (КТФ) крови и прооксидантно-антиоксидантного баланса, проводимыми Шейфером Ю.А. в статье “Кислородтранспортная функция крови и прооксидантно-антиоксиданстный баланс при искусственном пневмотораксе”. Использование ИП в комплексной терапии с противотуберкулезными препаратами при лечении больных приводит к сдвигу диссоциации оксигемоглобина влево, снижению активности перекисного окисления липидов и увеличению потенциала антиоксидантной защиты [12].

ОБСУЖДЕНИЕ

Учитывая все вышеизложенные результаты, следует сказать, что коллапсотерапия, в частности ИП и ПП, достаточно эффективный метод лечения деструктивных и ЛУ форм туберкулеза легких. Применение ее на данный момент рационально, что подтверждают многочисленные научныеисследования. 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Как известно, до 60-х годов XX века коллапсотерапия являлась единственной эффективной операцией, затем была успешно забыта после открытия антибиотикотерапии. На данный момент, значимость такого вида лечения возрастает вновь в связи с устойчивым ростом антибиотикорезистентности и увеличением деструктивных форм туберкулеза легких. ИП и ПП дают положительные прогностические результаты на раннем сроке лечения, что подтверждают вышеописанными исследования. Но несмотря на эффективность данного метода и хорошие прогностические результаты, не все субъекты РФ применяют коллапсотерапию. Причиной этому является убежденность в консервативности данного метода лечения. Однако, необходимо, дальнейшее изучение вопроса выбора ИП или ПП и их сочетания в комплексной терапии с учетом локализации, давности туберкулезного процесса, возрастом больных и других факторов. 

About the authors

Ekaterina A. Pugacheva

Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko

Email: ekpugacheva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8565-151X
SPIN-code: 2008-9106
Russian Federation

Anna A. Borzilova

Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko

Email: anna1999borzilova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0159-0976
SPIN-code: 1187-6821
Russian Federation

Ekaterina A. Zazulina

Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko

Author for correspondence.
Email: ekaterinaalecseevna@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7516-4032
SPIN-code: 9326-6089

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.